专业术语释义不充分，保险公司拒赔判败诉

近年来，人们规避风险的意识逐渐提升，有越来越多的人在缴纳社会保险的同时，再选择购买一份人身保险。人身保险合同是指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。根据保险合同的约定，投保人应当向保险人支付保险费，保险人应当对合同约定的当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。但是，实践中保险公司往往利用格式条款减轻保险人的责任，导致投保人、被保险人的合法权益无法得到切实保障。

案情简介

2021年4月，赵某为女儿钱某向保险公司投保《终身重大疾病保险》及《附加两全保险》，保险公司出具了保险单，赵某按约支付了保费。保险合同中责任免除条款第九条约定，被保险人因遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常导致发生保险事故的，保险公司不承担给付保险金的责任。其中，先天性畸形、变形和染色体异常按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。 2021年9月，钱某出现头晕、恶心的症状并入院治疗，检验报告结果为动静脉畸形，钱某进行了手术治疗并于该月底出院。2021年12月，保险公司向钱某出具《理赔结案通知书》，拒绝赔付。

钱某认为，保险合同于2021年4月生效，保险公司应当按照合同约定给付保险金。

保险公司辩称，被保险人理赔申请所患疾病未达到条款约定的赔付条件，根据保险条款“责任免除”第9条约定，先天性畸形、变形或者染色体异常导致发生保险事故的，公司不承担给付保险金的责任，故其有权拒赔。

一审法院判决保险公司赔偿，二审法院维持原判。 

专业分析

本案的争议焦点为保险公司是否对该免责条款履行了明确说明义务。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。因此，保险公司对保险合同中的免责条款应当尽到提示或明确说明的义务。并且，保险公司应当对保险合同格式条款中所涉及的非保险术语作出特别说明。主要原因是保险合同的格式文本一般是由保险公司单方提供，条文众多、内容复杂，投保人通常难以读懂，而保险合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定的含义，与普通人通常所理解的内容并不一致。因此，保险公司有义务将专业术语在特定行业中所具有的具体内容及含义向投保人作出通常人能够准确理解的说明，未作明确说明的，该条款不发生效力。

本案中，虽然被保险人在个人人身保险单上签字，但是保险人关于责任免除条款中对“先天畸形、变形或染色体异常”进行释义时，条款表述的仅为“先天畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。“先天性畸形”为专业术语，非可依常识判断，保险人并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。并且《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于专业的医学用书，超过常人的理解范畴，保险人也未向被保险人提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容，也未向投保人就相关的免赔情形进行提示和明确说明。所以，保险公司所称的免赔条款对钱某不发生效力，保险公司应当依照保险合同予以理赔。